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Il trattamento chirurgico del
complesso dilatazione, torsione, volvolo gastrico rimane uno dei principali
problemi chirurgici d'emergenza nella pratica dei piccoli animali. Il
trattamento della malattia gastrica è progredito fino al punto in cui il
successo dell'intervento chirurgico per la sua correzione è notevolmente
aumentato e l'incidenza delle recidive è quasi completamente annullata. Il
crescente successo del trattamento acuto della patologia è attribuibile alla
combinazione di più fattori:
- considerazione della necessità di una tempestiva decompressione,
- migliori controlli dello shock,
- migliori regimi anestesiologici
- una più ampia varietà dei sistemi di monitoraggio del paziente.
In passato uno dei problemi più ardui che si presentavano al veterinario
riguardava i dati che indicavano come l'animale sopravissuto ad una torsione o
volvolo dello stomaco aveva un incidenza di recidiva maggiore. Ora con l'
avvento delle tecniche di gastropessi destra permanente, questo problema è
stato eliminato.
Il trattamento della torsione prevede quattro tappe fondamentali:
1) ripristino del volume intravascolare e trattamento del collasso
cardiovascolare in quanto grossi volumi di liquidi sono sequestrati, durante
la torsione gastrica, negli organi e nei vasi addominali. In più vi è un basso
apporto di sangue nel tratto gastrointestinale, pancreas e milza dovuto ad una
compressione sulla vena porta e sulla vena cava caudale, di conseguenza si ha
un' acidosi metabolica.
Occorre ristabilire il volume di sangue circolante mediante un catetere
giugulare che permette di somministrare rapidamente grandi quantità di liquidi
e che consente di controllare la pressione venosa centrale del cane. Si
somministra una soluzione di Ringer lattato con bicarbonato di sodio alla
velocità di 90 ml/kg ora.
Quando il volume circolante è stato ripristinato si somministrano 5-10 lrig/kg
di succinato di idrocortisone per via endovenosa e 4-8 mg/kg di desametazone
somministrato lentamente endovena con la fleboclisi. Poiché il desametazone
richiede da 60 a 90 minuti per raggiungere il suo effetto clinico, l' attività
dell' idrocortisone comincerà a decrescere appena aumenta quella del
desametazone.
Nel liquido di somministrazione si aggiungono inoltre antibiotici ad ampio
spettro per prevenire la peritonite con seguente alla gastrotomia o alla
perforazione della parete gastrica e lo shock tossico.
2) realizzazione rapida, continua e durevole della decompressione dello
stomaco mediante l'introduzione di una sonda orogastica o l'inserimento di un
trequarti per via percutanea. Un suggerimento per l'introduzione della sonda è
quello di tenere il cane con il dorso rivolto verso di voi e la testa diretta
verso il soffitto, con le vostre braccia sotto le ascelle del paziente. L'
animale va sollevato delicatamente verso l' alto sino a che l' operatore non
sia in grado di introdurre facilmente la sonda. Se la sonda passa nello
stomaco si usa una soluzione salina tiepida per il lavaggio dello stomaco fino
alla completa rimozione di tutto il materiale gastrico.
Occorre monitorare l' attività cardiaca e se necessario trattare le aritmie Si
può prendere in considerazione una gastropessi preventiva da eseguirsi
successivamente se la razza del cane è una di quelle predisposte alla torsione
dello stomaco. Se la sonda gastrica non passa è indicata una immediata
laparotomia per il:
3) riassetto delle strutture anatomiche e dei loro rapporti con gli altri
organi.
Il protocollo anestesiologico da seguire deve comprendere la preossigenazione
del paziente attraverso un catetere nasale, la ventilazione controllata e
l'impiego di agenti anestetici caratterizzati da una minima attività
aritmogena sul sistema cardio-vascolare. Per controllare le extrasistoli
ventricolari è possibile ricorrere alla somministrazione di lidocaina,
inizialmente alla dose di 1-2 mg/kg per via endovenosa, da aumentare
lentamente, se necessariom fino ad un totale di 8 mg/kg. Gli anestetici
consigliati sono rappresentati da narcoticim neuroleptoanalgesicim
associazioni di lidocaina e tiobarbiturici, metossifluorano, isofluorano o
alitano. Quest'ultimo può aumentare la frequenza delle extrasistoli
ventricolari.
La correzione chirurgica della torsione dello stomaco si propone quattro
obiettivi:
° risolvere la torsione
° valutare la vitalità gastrica e splenica
° rimuovere i tessuti devitalizzati
° prevenire le recidive.
TAVOLA 13
La rotazione dello stomaco
avviene solitamente in senso orario, guardando l'animale da dietro. Il piloro
si sposta dorsalmente fino a portarsi lungo la parete addominale sinistra, col
duodeno disposto di traverso all'esofago. Il grande omento viene stirato sopra
la posizione ventrale dello stomaco dilatato. La milza si sposta passivamente
con la rotazione del fondo dello stomaco ed i vasi gastrici brevi situati in
corrispondenza dell'inserzione dell'omento vengono spesso lacerati. La
gastrocentesi facilita la derotazione dello stomaco.
L'ischemia e la necrosi nella parete gastrica interessano solitamente la
grande curvatura. La regione antrale dello stomaco normalmente resta vitale e
costituisce quindi il sito di elezione per l'esecuzione della gastropessi o
della gastronomia con inserimento di una sonda.
Un colore verde chiaro o grigio della superficie sierosa dello stomaco è
indice di ischemia e necrosi ed impone la resezione della parte. Il colore
nero o nero bluastro è un indice meno attendibile di perdita della vitalità
mentre le zone rosse od emorragiche della sierosa devono essere riesaminate
10-15 minuti dopo aver riposizionato lo stomaco. Anche le aree della parete
gastrica che appaiono assottigliate o non sanguinanti sono potenzialmente
ischemiche.
Per valutare la perfusione arteriosa della parete gastrica può essere utile
l'iniezione endovenosa di fluorescina sodica alla dose di 22 mg/kg.
L' esame della milza per rilevare i danni al suo apporto sanguigno indicherà
le necessità di effettuare una splenectomia: la milza è generalmente coinvolta
nella torsione gastrica, ma la sua asportazione non servirà a prevenire la
recidiva. Talvolta solo una porzione della milza apparirà normale dopo la sua
riposizione in sede. Si potrebbe effettuare una splenectomia parziale, ma il
tempo richiesto dall'intervento non è giustificato. E' meglio allora praticare
la splenectomia totale.
Le recidive si possono prevenire effettuando una gastropessi suturando lo
stomaco e più precisamente la grande curvatura (fondo o porzione cardiaca)
alla parete addominale destra.
4) dieta post operatoria e il ritorno ad una normale alimentazione. Per due
giorni l'animale viene tenuto a digiuno, quindi si inizia a somministrare
acqua seguita da un semolino il giorno successivo e da cibi solidi dopo altri
due giorni.
Le cure post-operatorie sono rappresentate da:
° applicazione di una sonda naso-gastrica che permette di mantenere la
decompressione, per le prime 24 ore
° fluidoterapia
° monitoraggio cardiaco e respiratorio
° misurazione dei livelli di elettroliti
° determinazione dell'ematocrito, delle proteine, dell'azotemia e della
glicemia
° valutazione della produzione e del colore dell'urina.
TAVOLA 14
TERAPIA NON CHIRURGICA DELLA TORSIONE
Una terapia non chirurgica della torsione può essere effettuata solamente nei
casi in cui l'intervento medico è tempestivo, in quanto dopo pochissimo tempo
dall'inizio della patologia il fondo dello stomaco, riempito di gas e dilatato
si sposta nella borsa omentale probabilmente in seguito alla rottura o
all'esagerata distensione del piccolo omento che normalmente collega la cruna
sinistra del diaframma alla piccola curvatura dello stomaco ed è trattenuto in
questa posizione da un anello costituito dall'arteria splenica, dalle piccole
arterie gastriche, dalla cruna sinistra del diaframma e da una parte del corpo
dello stomaco. L'anello così formatosi strangola la zona di passaggio tra il
fondo e il corpo dello stomaco.
Se l'intervento di svuotamento dello stomaco attraverso una sonda esofagea
viene messo in atto prima che questa situazione si verifichi, qualche volta lo
stomaco ritorna nella sua normale posizione immediatamente, o entro qualche
ora dopo l'evacuazione, in altri casi può rimanere in posizione anomala per
giorni o settimane senza causare un disturbo funzionale.
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